Щелевые лампы: история, устройство, применение

Щелевая лампа – один из главных инструментов диагностики в арсенале офтальмологов и оптометристов. Этот прибор позволяет проводить биомикроскопию видимых частей глаза: роговицы и склеры, конъюнктивы и век, радужки и хрусталика. Осмотр на щелевой лампе – лучший способ увидеть ткани глаза под большим увеличением, поэтому он давно стал необходимой рутинной процедурой при офтальмологическом обследовании. Особенно важно осматривать пациентов с контактными линзами, поскольку щелевая лампа позволяет наглядно увидеть малейшие изменения в состоянии роговицы, слёзной плёнки, конъюнктивы и век, говорящие об осложнениях. 

Столетняя история щелевой лампы

Недавно врачи-офтальмологи отмечали столетний «юбилей» этого незаменимого прибора. Первый прототип появился ещё раньше: в 1823 году чешский физиолог Ян Пуркинье пытался использовать одну лупу для увеличения, а вторую – для фокусировки сильного бокового освещения. Но первое полноценное устройство создал офтальмолог из Швеции – нобелевский лауреат Альвар Гульстранд. Он использовал простую оптическую систему с щелевой диафрагмой и источник света – лампу Нернста, смонтированную так, чтобы обеспечивать подвижность по вертикальной и горизонтальной осям. Сам термин «щелевая лампа» появился несколько лет спустя, в 1914 году.

Затем было внесено несколько важных усовершенствований. В 1919 году стали использовать микроскоп и более совершенный источник света, в 1926 году добавили столик для фиксации подбородка, а в 1927 году впервые начали фотографировать глаз с помощью щелевой лампы. Производством прибора занимались многие фирмы, и каждая из них внесла свой вклад в развитие функционала и дизайна. Сейчас у врачей-офтальмологов есть широкий выбор щелевых ламп разных производителей.

Устройство щелевой лампы

В конструкции любой щелевой лампы обязательно присутствуют следующие элементы:

• – система освещения (светодиодная или галогенная лампа с интенсивностью света около 200 мВт/см2);
• – оптическая система (бинокулярный микроскоп);
• – опоры для лица (с дополнительными столиками).

Ручки позволяют менять положение по вертикали и горизонтали, а также фокусировку. Система освещения и оптическая система обычно фокусируются в одной точке, кроме тех случаев, когда их специально разводят.

Система освещения снабжена диафрагмой, которая обеспечивает щель шириной и высотой до 14 мм. Она включает в себя ряд дополнительных фильтров в зависимости от модели щелевой лампы. Бинокулярный микроскоп состоит из линзы (обычно с увеличением от 3 до 3,5 крат) и окуляра с варьируемой (обычно дискретно) оптической силой. Обычный диапазон ступенчатого увеличения – от 5 до 50 раз. С дополнительным окуляром возможно увеличение до 70 крат.

В щелевых лампах применяются два типа микроскопов:

• – микроскоп Грену (у ламп с 2-ступенчатым увеличением);
• – микроскоп галилеевского типа (у ламп с 3- и 5-ступенчатым увеличением). Источник света можно расположить сверху или снизу в зависимости от предпочтений врача.

В Западной Европе большей популярностью пользуются щелевые лампы с верхним осветителем, в Японии – с нижним. В России применяют оба варианта.

Стандартный набор фильтров включает:

• белый свет;
• нейтрально-серый или теплопоглощающий фильтры (для уменьшения интенсивности света);
• синий кобальтовый фильтр для обследования с флюоресцеином;
• жёлтый фильтр Враттена – барьерный фильтр, помещаемый перед оптической системой; используется в сочетании с синим кобальтовым фильтром для усиления контрастности флюоресцеина; он пропускает зелёное флюоресцентное излучение, одновременно блокируя голубой свет, отражаемый от поверхности роговицы.
• зелёный «бескрасный» фильтр для усиления контраста при поиске признаков васкуляризации роговицы; он также улучшает видимость прокрашивания бенгальским розовым.
• диффузный фильтр (обычно внешний);
• поляризационный фильтр – для уменьшения нежелательных световых отражений и для того чтобы были лучше заметны слабые изменения.

Щелевые лампы бывают как стационарными, так и ручными (портативными). Ручные лампы более лёгкие и мобильные, их можно использовать, проводя обследование вне кабинета. Стационарные лампы обеспечивают более высокую точность обследования. Наряду с традиционными (аналоговыми) щелевыми лампами сейчас часто применяют цифровые щелевые лампы.

Глазное обследование на щелевой лампе

Осмотр выполняется так. Врач и пациент сидят друг против друга, между ними столик со щелевой лампой. Высота инструмента устанавливается в центральном положении диапазона, окуляры подстраиваются под зрение наблюдателя (офтальмолога или оптометриста) и его межзрачковое расстояние (PD). Высота подголовника и приборного столика регулируется так, чтобы пациенту было удобно. Световой луч щелевой лампы направлен на глаз пациента. Если у пациента повышенная чуствительность к свету и осмотр вызывает дискомфорт, ему в глаза закапывают препараты для местной анестезии.

Пучок света, проходящий через щелевую диафрагму, образует световой срез оптических структур глазного яблока. Именно этот оптический срез и рассматривает врач через микроскоп. При этом врач может менять ширину, длину и интенсивность светового луча. Меняя контрастности, виды освещения и фильтры, можно обнаружить под микроскопом самые мелкие изменения в тканях глаза. Чтобы лучше видеть повреждения, роговицу глаза окрашивают специальными красителями – флюоресцеином, лиссамином зелёным, бенгальским розовым.

В зависимости от типа освещения различают несколько основных методов биомикроскопического исследования с помощью щелевой лампы:

1. Метод прямого освещения диффузным светом: световой пучок фокусируется на исследуемом участке глаза. Это позволяет оценить прозрачность оптических сред и выявить самые грубые изменения (например, помутнения). Чем уже луч, тем более тонкие детали можно увидеть. Обычно с этого и начинается осмотр на щелевой лампе.

2. Метод непрямого освещения: световой пучок фокусируют рядом с исследуемым участком, который в результате также диффузно освещается отражёнными лучами. Благодаря контрасту ярких и слабо освещённых зон можно увидеть тонкие изменения – например, выявить атрофические участки радужной оболочки, кистозные образования и кровоизлияния. При непрямом освещении фокусы осветителя и микроскопа не совпадают.

3. Переменный свет – комбинация двух предыдущих методов. Используется для исследования реакции зрачка на свет или для обнаружения мелких инородных тел (например, переменный свет позволяет легко выявить мельчайшие обломки стекла в роговице и хрусталике).

4. Исследование в отражённом свете: лучи отражаются от радужной оболочки или глазного дна. Это позволяет обнаружить тонкие изменения эндотелия и эпителия, инородные тела, зоны отёчности, преципитаты на задней поверхности роговицы и мелкие новообразованные кровеносные сосуды.

5. Исследование в проходящем свете: фокус света направляется на непрозрачный экран позади исследуемой ткани; свет отражается от экрана и освещает её. Для роговицы в роли экрана выступает радужка, для радужки –хрусталик, особенно при катаракте, для передних отделов хрусталика – его задняя поверхность, для задних отделов стекловидного тела — глазное дно. Это исследование ткани на просвечивание, также предназначенное для выявления тонких изменений в тканях глаза, трудно различимых при других видах освещения.

При всех этих видах освещения можно использовать два приёма работы:

1. Метод скользящего луча: световую полоску перемещают по поверхности влево – вправо. Это позволяет выявить неровности рельефа (дефекты роговицы, новообразованные сосуды, инфильтраты) и определить их глубину.

2. Метод зеркального поля. Он применяется для детального осмотра зон раздела оптических сред глазного яблока (поверхности роговицы и хрусталика). Ось микроскопа направляют не на фокус света, а на отраженный луч.

С помощью щелевых ламп можно диагностировать любые аномалии на роговице, помутнения в хрусталике и стекловидном теле. Дополнительные асферические линзы позволяют проводить офтальмоскопию глазного дна и выявлять тонкие изменения стекловидного тела, сетчатки и сосудистой оболочки. Современные щелевые лампы позволяют также определять толщину и другие параметры роговицы, глубину передней камеры глаза.

Щелевая лампа в салоне оптики

В оптическом салоне щелевая лампа используется прежде всего для осмотра переднего отрезка глаза и для оценки качества подбора контактных линз. Обследование на щелевой лампе необходимо перед первым подбором контактных линз: оно помогает определить, является ли пациент подходящим кандидатом на контактную коррекцию, нет ли у него заболеваний, при которых ношение контактных линз противопоказано. При повторном визите врач-оптометрист оценивает, как ношение контактных линз повлияло на структуры глаза – роговицу, конъюнктиву и лимб, веки. Оценивается также состояние слёзной пленки и степень загрязненности линз. 

Сейчас на рынке оптического оборудования очень большой ассортимент щелевых ламп с самыми разными дополнительными опциями. При выборе щелевой лампы для оптического салона важно обращать внимание на качество оптики и на механику. Оптика должна обеспечивать широкое поле зрения, качественную передачу цвета и объёма, высокую разрешающую способность. Качество механики определяется лёгкостью вертикального хода, простотой и точностью перемещений. Хорошая щелевая лампа служит очень долго.